상담 연계의뢰서

■ 의뢰 사유 :									구 분
의뢰대상
성 명				나 이			생년월일
주 소
호소문제	□가족문제 □부부문제 □자녀문제 □이성문제 □사회문제 □성문제 □기타( )						전 화
							휴대폰
가족사항
성명	관계		나이	직업	동거여부		연락처				기타
상담내용
작성일		2000.mm.dd.				기관명
담당자						연락처

※ 공공기관의 개인정보에 관한 법률 제11조에 의거 상기 신청인의 정보가 요청된 서비스 제공 목적 외에 사용되지         않도록 개인정보 보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

상담연계 결과
결 과	□ 사례관리진행 □ 타기관 의뢰 □ 사례관리보류(잠재적 사례) □ 기타	접수자	(인)
		담당자	(인)
내 용

가족센터 개인정보 수집∙이용 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집 ․ 이용 목적

- 가족에 대한 서비스 및 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2-1) 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

2-2) 선택정보

상담서비스
∙상담문제, 혼인여부, 혼인지속상태, 문제여부, 병력(우울증, 치료경력 등), 법적소송여부
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3) 보유 ․ 이용 기간

- 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관하고, 서비스 종료 후 문서 보관 기관 경과 후 파기

- 가족지원 통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

동의함 (        )    동의하지 않음 (        )

2. 법정대리인 동의

- 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

※ 본인은 미성년자의 법정대리인으로 가족센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 가족센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유 ․ 이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

동의함 (        )    동의하지 않음 (        )

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집 ․ 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 상담 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

수영구가족센터 귀하